医科2011.03.05 講演
プライマリケアのための関節のみかた 腰痛診断（下）[臨床医学講座より]
西伊豆病院（静岡県）院長 仲田 和正先生講演
（前号からの続き）
9．腰椎X線読影のエッセンス（つづき）
脊椎外傷では、Denisのthree columns theoryと言われるものがある（図1）。
脊椎を、前からanterior、middle、posterior columnの三つに分ける。One column損傷は安定しており、three columns損傷が最も不安定である。またmiddle column損傷は、神経症状や不安定性と密接な関係がある。
脊椎圧迫骨折が新鮮か陳旧性かはMRIでよく分かるが、単純X線では難しいことも多い。
陳旧性ではリモデリングが起こるため、椎体前縁の輪郭がスムースな凹であることが多い（図2）。棘突起の打痛があることも、傍証になる。
胸椎正面X線では、特に脊椎傍線（paraspinal line）に注目するとよい（図3）。新鮮な圧迫骨折では、脊椎傍線が局所的に腫脹していることがある。脊椎傍線は本来脊椎の両側にある軟部組織であるが、左側は正面X線で、X線と接線方向になるので左側に見える。
化膿性脊椎炎では、急速な椎間板の狭小化と隣接の骨の溶解が特徴である。これは、血行性感染により細菌が椎体の軟骨終板の下に感染巣をつくり、やがてこれが椎間板へと穿破するのである。一方、椎体の癌転位では椎間板は侵されない。
椎間板が狭くなるのが、化膿性椎間板炎で、椎間板が正常なのが癌転移である（図4）。これは細菌はprotease（蛋白分解酵素）を持っているため、椎間板を溶かす。一方、骨髄は癌の増殖因子（IGF、TGF-β）を豊富に含むが、椎間板には全くないらしく（不毛の地）、椎間板は癌に侵食されない。
癌の骨転移は、赤色髄のあるcentral boneである。従って骨転移を探すのは、頭蓋骨、脊椎、骨盤を第一とし、必要に応じ他の部位を撮影する。骨転移では、骨膜反応はまれである（ないわけではない）。
椎間板の外側の線維輪は、椎体と強いSharpey fiberと強固に結合しているが（椎体と線維輪は同じ中胚葉由来。髄核は内胚葉）、変形性脊椎症（spondylosis deformans）ではこのSharpey fiberが切れ、椎間板が前方へ突出していく。すると、前縦靭帯が付着する椎体が引っ張られて、骨棘ができる。この骨棘は、椎体の端から数㎜離れたところにあるのが特徴である（図5）。
後縦靭帯は椎体としっかりした結合がないため、椎体後方には骨棘はできない。変形性脊椎症は椎間板線維輪の変化であり、水圧の高い髄核は保たれるため、椎間板の高さは正常である。
強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）は椎間板線維輪の末梢線維の石灰化、骨化が起こるため（syndesmophyte）、椎体から垂直に骨化が起こる（bamboo spine）（図5）。変形性脊椎症の骨棘とは異なる。
椎間板線維輪が変性するのが変形性脊椎症であるが、椎間板髄核が変性するのをintervertebral osteochondrosis（これに相当する日本語がない）という（図5）。レントゲンでは椎間板内にガス像が見られ、vacuum phenomenonと言われる。水圧の高い髄核が変性するから、椎間板の高さは小さくなるし骨棘はできない。
10．治療はNSAID±、2日以内のベッド安静、ウォーキング（red flagのない時）
（1）「今のところ、怖い病気はなく、すぐ改善しますよ」と説明。急性腰痛は、数日から4週以内に9割は改善。ただし坐骨神経痛のある場合は、少し時間がかかる旨説明。
（2）NSAID±筋弛緩剤を処方する。
（3）痛ければ、2日以内の安静を。早めに、ウォーキング（静止自転車、水泳、良くなれば軽いジョギング）などを始めてください。
（4）腰痛体操は、最初の数週は勧めない（aerobic exerciseより腰への負荷が大きい）。
11．腰痛時、禁止すべきこと（図6）
（1）重量物挙上：急性腰痛を悪化させる。
（2）前屈位：急性腰痛を悪化させる。物を持ち上げるときは、膝を曲げ、おしりを落とすこと。
12．理学療法の可否
（1）牽引：急性腰痛には無効である。
（2）理学療法（マッサージ、低周波など）：無効である。
（3）鍼治療：鍼は慢性腰痛には有効かも。トリガー注射：無効である。
（4）Manipulation（整体的治療）：坐骨神経痛のない急性腰痛（1カ月以内）に有効かも。
（5）コルセット：無効である。
（「腰痛診断」終わり）
