兵庫県保険医協会

臨床医学講座より
臨床推論（下）腹痛患者・めまい患者への問診と診察実演（2019年2月7日）

諏訪中央病院　総合内科　　山中　克郎先生講演

（前号からのつづき）

腹痛患者

　年齢によって急性腹症は頻度が異なります。50歳以下なら虫垂炎、50歳以上ならば腸閉塞、胆嚢炎、虫垂炎を第一に考えます。
【急性虫垂炎】
1）急性虫垂炎の典型的な症状経過を知る
　（1）心窩部または臍周囲の痛み（間欠痛）、（2）嘔気／嘔吐または食欲低下、（3）右下腹部へ痛みが移動（持続痛）、（4）振動で右下腹部が響く、（5）発熱、が一般的な症状の進行です。しかし、非典型例もたくさんあります。
2）痛みの原因となっている層を明らかに
皮膚　ピリピリする、皮疹（数日後に出現することもあります）
筋骨格／前皮神経　体動時に痛みがひどくなる、Carnett＇s sign（＋）
＊Carnett＇s sign：両手を胸の前で組み、臍を見るように頭部を前屈させ腹直筋を緊張させる。この状態で疼痛部位を押し、痛みの軽減がなければ陽性
腹膜　筋性防御（＋）tapping pain（＋）
　腹を緊張させるために足を伸ばして診察
＊体性痛のない絞扼性イレウスを見逃さない
内臓　交感神経の緊張から嘔気、嘔吐、冷汗、徐脈を引き起こします（表1）
後腹膜臓器　背部痛を伴うことがあります
3）診察で虫垂炎の位置を明らかに
（1）McBurney点（臍と右上前腸骨棘とを結ぶ線を3等分した外側3分の1の点）の圧痛（LR3.4）
（2）Rovsing徴候（左下腹部を押すと右下腹部の痛みが増強）（LR2.3）
（3）腸腰筋兆候（LR2.0）
　右大腿の伸展で右下腹部痛
　　→腸腰筋付近の炎症
（4）Obturator sign（閉鎖筋徴候）
　　→右股関節を内転して疼痛
4）MANTRELS score（Alvarado score）
　症状と検査データを組み合わせたMANTRELS score（Alvarado score）という方法もある。10点満点で、4点以下では虫垂炎は否定的。7点以上の場合LRは3.1である（表2）。
5）アッペもどきではないのか？
（1）カンピロバクター（エルシニア、サルモネラ）感染症
　回腸末端炎を起こします。
（2）憩室炎（表3）
（3）ACNES （anterior cutaneous nerve entrapment syndrome）前皮神経絞扼症候群
　Carnett's sign（＋）
　疼痛部位の触覚／温痛覚低下（＋）

めまい患者

【アプローチ】
（1）心血管系疾患のリスクはあるか
　高齢、男性、高血圧、喫煙、糖尿病、脂質異常症
　「50歳以上」「脳卒中危険因子あり」「頭痛あり」
　　→小脳失調症状がなくても小脳梗塞を考えます
（2）全く歩けなかったのか
（3）後方循環障害の症状
　めまい、失調、複視、構音障害、交叉性感覚障害、同名半盲
（4）眼振（表4）
（5）典型的な良性発作性頭位めまい（BPPV）の症状か
・体位を変えたときの誘発（臥位になる時、立ち上がり、前かがみ）
・耳鳴なし、難聴なし
・発作時間〈1分
・同じめまい頭位をとれば、めまいは弱まるか
・繰り返し起こり、発作間は無症状
（6）めまいの持続時間（表5、図1〜3）
BPPV：後半規管型（80〜90%）、外側半規管型（5〜10%）
　　→まずDix-Hallpike試験を行い、陰性または非典型的眼振ならSpine roll試験を試してみます。
　外側半規管型BPPVでの眼振：右下頭位と左下頭位で方向が逆転する水平性（Spine roll試験、Lempert法）
（2月17日、臨床医学講座より）