兵庫県保険医協会

[保険診療のてびき]
緊急避妊ピルの処方と妊産婦の薬
（2023年12月2日）

淀川キリスト教病院　産婦人科医長　柴田　綾子先生講演

①緊急避妊薬の処方

　緊急避妊ピル（アフターピルとも呼ばれる）は、医師免許があれば処方でき、望まない妊娠を予防する女性にとって非常に重要な薬です。
　緊急避妊法は「避妊せずに行われた性行為または避妊が十分でなかった性行為」のすべてが適応になります。コンドームが破れたり、腟の中で残ってしまったとき、ピルの2日以上の飲み忘れ、ピル内服中の下痢・嘔吐の持続（吸収不全）、子宮内避妊具の滑脱や性暴力被害などが緊急避妊の理由としてあげられます。日本では①ホルモン剤（内服薬）、②銅付加子宮内避妊具の二つがあり、内服薬は医師免許があれば処方できます（図1）。
〈処方の流れ〉
１．問　診
　最終月経日（今、妊娠していないことを確認する）、性行為の日時（72時間以内か）、ピルへのアレルギー、重篤な肝障害について確認します。内診や妊娠検査薬は必須ではありません。
２．薬の説明
　性行為から時間が経過すると妊娠阻止効果が落ちるため早期に服用することが重要です。軽度の嘔気や不正出血が起こることがありますが自然に改善すると説明します。自費診療であり施設ごとに値段が異なることも事前に説明が必要です。
３．情報提供
　今後の確実な避妊法として低用量ピルや子宮内避妊具という選択肢があること、ピルでは性感染症予防はできないためコンドームの使用を推奨します。性暴力被害（レイプ等）では、警察に届け出ることによって公費補助があること、ワンストップセンターの支援窓口（全国共通の電話番号#8891：発信場所から最寄りの施設に自動的につながります）を説明してください。日本産科婦人科学会では「緊急避妊薬の適正使用に関する指針」で処方の仕方を解説しています。ぜひご参照ください。

②妊産婦の薬の処方

　薬を処方する前に、妊婦のレッドフラッグ（子宮収縮、性器出血、破水、胎動減少）を問診し、一つでも当てはまる場合は産婦人科医へ相談してください（胎動は妊娠20週以降から感じるようになります）。妊娠中でも安全に使用できる薬の例として以下があります。
１．解熱薬・鎮痛剤
　アセトアミノフェン：ただし大量投与で動脈管早期閉鎖のリスクを報告している研究があるため頓用で使用する。
２．鎮咳薬
　デキストロメトルファン（メジコン®）、麦門冬湯、はちみつ。コデインは控えるのが望ましい。
３．上気道症状
　ブロムヘキシン塩酸塩（ビソルボン®）、アンブロキソール塩酸塩（ムコソルバン®）。葛根湯や小青竜湯は麻黄を含むため2～3日の短期投与にとどめる。
４．アレルギー性鼻炎
　ケトチフェンフマル酸塩（ザジテン®）、クロモグリク酸ナトリウム（インタール®）：点鼻薬からの血中移行量は少ないので安全に使用できる。
５．抗ヒスタミン
　クロルフェニラミンマレイン酸塩（ポララミ®）、フェキソフェナジン塩酸塩（アレグラ®）：使用歴が長く有害事象は報告されていない。
６．便秘薬
　酸化マグネシウム（マグミット®）：妊娠中の便秘薬の第一選択薬。センノシドやピコスルファートナトリウムは子宮収縮増強に注意が必要。
７．制吐剤
　メトクロプラミド（プリンペラン®）、半夏厚朴湯：悪阻などに対して使用する。
８．胃　薬
　H₂阻害剤（ガスター®）、スクラルファート（アルサルミン®）、PPI（オメプラゾール®）：妊娠後期の胃酸の逆流症状が強いときに使用することがある。
９．喘息薬
　サルブタモール（サルタノール®、ベネトリン®）、吸入ステロイド（パルミコート®など）、β2刺激薬ステロイド（アドエア®など）：妊娠中でも喘息治療薬・予防薬は継続して使用を推奨する。
10．抗インフルエンザ薬
　オセルタミビル（タミフル®）、ザナミビル（リレンザ®）、ラニナミビル（イナビル®）：使用歴が長く安全に使用できると考えられる。
11．抗菌薬
　ペニシリン系・セフェム系抗菌薬：通常の用法用量で使用できる。
12．漢　方
　大黄（防風通聖散、治打撲一方、大柴胡湯）や麻黄（葛根湯、小青竜湯、麻黄湯）が含まれているものは子宮収縮増強や子宮血流低下のリスクがあるため、2～3日間の短期投与が望ましい。
13．ワクチン
　新型コロナウイルス・インフルエンザ・不活化ワクチン：妊娠初期を含め安全に投与できる。風疹・麻しんワクチンなどの生ワクチンは妊娠中が禁忌。
14．軟　膏
　ストロング以下のステロイド軟膏や、保湿剤の外用薬は安全に使用できる。
15．点眼薬・点鼻薬
　血中への移行量は非常に少なく安全に使用できる。可能なら血管収縮剤が含まれていないものを選択すると、より安全。

授乳中の薬について

　日本産科婦人科学会で「一部の例外を除き、授乳婦が使用している医薬品が児に大きな影響を及ぼすことは少ない（産婦人科診療ガイドライン産科編2023）」と説明しているように、授乳中に安全に使用できる薬はたくさんあります。
　授乳中に注意が必要な薬は、①抗てんかん薬、②抗うつ薬、③炭酸リチウム、④抗不安薬、⑤オピオイド（咳止めのリン酸コデイン等）、⑥抗甲状腺薬（チアマゾール10㎎／日以上、プロピルチオウラシル300㎎／日以上）、⑦無機ヨウ素など、母乳中への移行量が多いものです。授乳中に造影剤（CT／MRI）を使用しても、母乳への移行量は少ないため、そのまま授乳を継続できます（日本医学放射線学会より）。母乳は絶えず産生されるため、授乳中の方に授乳延期や断乳を指示すると、たとえ2～3時間であっても乳腺炎になってしまうことがあります。安易に授乳延期や断乳を指示しないことが大切です。
　国立成育医療研究センターのホームページには「授乳中に安全に使用できると考えられる薬」の一覧表があり、インターネットで検索できます。また、LactMed（Drugs and Lactation Database）のHPでは、各薬の母乳中の濃度や消失時間について詳細なデータを無料で検索できます。ぜひご活用ください。

参考資料
・緊急避妊法の適正使用に関する指針－日本産科婦人科学会、平成28年度改訂版
・国立成育医療研究センター、授乳中に安全に使用できると考えられる薬、https://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/druglist_yakkou.html
・LactMed,Drugs and Lactation Database, U.S. National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/

（2023年12月2日、薬科部研究会より）

図１　緊急避妊薬の処方の３ステップ