兵庫県保険医協会

　近畿厚生局は2月8日付で、同局のホームページ（HP）上に個別指導や適時調査での主な指摘事項を初めて掲載した。
　昨年6月18日の兵庫・京都協会による近畿厚生局との懇談時に、「他の厚生局では指摘事項をHP上に掲載している。社保ルール周知の一環として近畿厚生局でも検討を」と要請。厚生局から「検討する」との回答を得ていた。
　詳細は、近畿厚生局HP→保険医療機関・保険医等→保険医療機関・保険薬局の方へ→「8、個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について」を参照いただきたい。
　なお、指摘事項については、本紙でも今号6面で歯科分、3月5日付で医科その2（その1は2月5日付既報）を掲載している。

近畿厚生局
平成26年度個別指導（歯科）における主な指摘事項〈抜粋〉

　近畿厚生局ホームページに初めて掲載された「平成26年度個別指導（歯科）における主な指摘事項」から抜粋しました（関連1面）。社保ルールの確認も兼ねて参考にしてください。

1　診療録等

（1）診療録
1．診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を十分に行うこと。
2．実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。
3．診療録第1面の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（ア）部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見の記載がなかった。
（イ）傷病名に（P、C、Pul、Per）の略称を使用していた。
4．診療録第2面以降の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（ア）症状、所見、検査結果（電気的根管長測定検査、細菌簡易培養検査、歯周病検査、平行測定、顎運動関連検査）、画像診断所見、医学管理等の内容、投薬内容、診療方針（訪問診療計画）、診療内容、診療月日、部位、点数または負担金徴収額について記載不備が認められた。
（イ）使用材料名または使用薬剤名を記載していない例が認められた。
（ウ）診療録の記載方法、記載内容に不適切な例が認められたので改めること。
（診療録の欄外へ記載、判読困難な記載、独自の略称を使用、旧略称を使用）
（2）歯科技工指示書等
1．歯科技工指示書に記載すべき内容（患者の氏名、設計・作成の方法、使用材料、発行の年月日、発行した歯科医師の氏名および当該歯科医師の勤務する病院または診療所の所在地、作成が行われる歯科技工所の名称および所在地）に不備が認められたので改めること。
2．歯科技工指示書または歯科技工納品伝票の一部について、保存義務のある3年以内で破棄していたまたは紛失していた例が認められたので、適切な整理・保管を行うこと。

2　基本診療料等

（1）初・再診料
1．歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって、明らかに同一の疾病または負傷であると推定される場合に歯科初診料を算定していた。
2．一連の行為のために同一日に2以上の再診を行ったものについて歯科再診料を算定していた。
（2）歯科診療特別対応加算
1．診療録に記載すべき内容（歯科診療特別対応加算を算定した日における患者の状態）について、記載の不十分な例が認められたので、個々の患者の状態について適切な記載を行うこと。

3　医学管理等

（1）歯科疾患管理料
1．患者またはその家族に提供した管理計画書の写しを診療録に添付していない例が認められた。
2．歯科疾患管理料を算定した月（患者またはその家族に対して管理計画書を提供していない場合）における当該管理内容の要点を診療録に記載していない例が認められた。
3．歯周病に罹患している患者に対して、歯周病検査を実施せずに管理計画書を提供していた。
（2）歯科衛生実地指導料1
1．歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない例が認められた。
2．プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘について実施していない例が認められた。

4　検査

（1）歯周病検査
1．必要な検査（歯周ポケット測定（1点以上）または歯の動揺度）の結果が分かる記録を診療録に添付していない例が認められた。
2．歯周病検査を1口腔単位で実施していない例が認められたので改めること。
3．口腔内消炎手術と同日に歯周病検査を実施していた例が認められたので改めること。
4．2回目以降の歯周病検査は、歯周基本治療による歯周組織の変化の比較検討（歯周基本治療等の効果、治療の成否、治療に対する反応等を把握し、治癒の判断または治療計画の修正）、歯周外科手術実施後の歯周組織の変化の比較検討を目的として実施するものであるので、検査については適切な期間をあけて実施すること。
（2）平行測定
1．検査結果を診療録に記載していない例が認められた。
2．支台歯とポンティックの数の合計が6歯以上のブリッジの平行測定に用いた模型を定められた期間保存せず、当該模型に係る適切な条件での写真添付も行っていない例が認められた。

5　画像診断

1．歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影または歯科用3次元エックス線断層撮影を行った場合に、診療録に記載すべき内容（写真診断に係る所見）について、画一的に記載しているまたは記載の不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。

6　投薬

1．処置内容、症状等にかかわらず、画一的な投薬または、セットの投薬をしている例が認められたので改めること。

7　歯周治療

1．「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成19年11月　日本歯科医学会）を参照し、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。
2．歯周病に係る症状・所見、治癒の判断、治療計画等の診療録記載がなくまたは乏しく、診断根拠や治療方針が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
3．歯周基本治療後に確認の歯周病検査を行わず、歯冠修復またはブリッジに着手している例が認められたので改めること。

8　処置

（1）加圧根管充填処置
1．適切な加圧根管充填が行われていない例が認められた。
2．根管充填後に歯科エックス線撮影で根管充填の状態を確認していない例が認められた。
（2）暫間固定
1．エナメルボンドシステムによる連結固定を行ったものについて、装着に係る費用または装着材料料を算定している不適切な例が認められたので改めること。
（3）床副子調整
1．顎関節症または歯ぎしりに係る症状、所見等の診療録記載が乏しく、診断根拠や治療経過が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
（4）歯冠修復物または補綴物の除去
1．歯根の長さの3分の1以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造体以外のものについて算定していた。

9　手術

（1）抜歯手術
1．抜歯手術（難抜歯または埋伏歯）における症状・所見、手術内容または予後について、診療録に記載していない例または診療録の記載内容が不十分な例が認められたので、適切な記載を行うこと。
2．歯根肥大、骨の癒着歯、歯根攣曲等に対する骨の開さくまたは歯根分離術等が行われていない場合に、難抜歯に係る費用を算定していた。
3．骨性の完全埋伏歯または歯冠部が3分の2以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当しない場合に、埋伏歯の抜歯に係る費用を算定していた。

10　歯冠修復及び欠損補綴

（1）補綴時診断料
1．製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称および設計等についての要点を診療録に記載していない例が認められた。
2．補綴時診断料の算定後、再度、補綴時診断料を算定すべき診断が必要となり診断を行った場合において、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称および設計等についての要点を診療録に記載していない例が認められたので、適切な記載を行うこと（なお、当該補綴時診断料は第1回目の補綴時診断料に含まれ別に算定できない）。
（2）有床義歯
1．鋳造鉤またはバーの保険医療材料について、誤って算定している不適切な例が認められたので改めること。

11　在宅医療

1．歯科訪問診療を行うに当たっては、「歯科訪問診療における基本的考え方」（平成16年　日本歯科医学会）を参考とすること。
2．特定の被保険者の求めに応ずるのではなく、保険診療を行う目的をもって定期または不定期に在宅等へ赴き、被保険者（患者）を診療する場合は、歯科訪問診療として取り扱うことは認められず、歯科訪問診療料およびその他の特掲診療料は算定できないので改めること。

12　その他

1．保険外診療で製作した歯冠修復および欠損補綴等（支台築造）について、誤って保険請求している不適切な例が認められたので改めること。
2．診療録と診療報酬明細書において、部位について不一致が認められたので、十分に照合・チェックを行うこと。
3．一部負担金の徴収について、適切に徴収していない例が認められたので改めること。
4．明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がない場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる明細書を発行しなければならないので改めること。