兵庫県保険医協会

　協会は、昨年12月24日に支払基金、2月3日に国保連合会の審査委員会と懇談。それぞれ協会から西山裕康理事長をはじめ宮武博明副理事長（審査対策部長）らが出席し、協会が事前に提出した要望書や、協会会員医療機関から寄せられた減点事例などをもとに審査改善について要請した。両審査委員会との懇談は、レセプト審査の改善を目的に、審査委員の改選を受けて2年ごとに実施している。

基金　「病名漏れ再審査請求は関連添付資料で判断」

　支払基金審査委員会との懇談には、協会から西山理事長、宮武審査対策部長、岩下敬正・八木秀満両副部長、清水映二理事が、支払基金からは齊藤清治審査委員長をはじめ医療顧問、審査委員ら4人が出席した。
　協会は、薬剤について適応病名のみではなく薬理作用を重視した審査を行うこと、保険者からの再審査請求について「再審査の申し出は原則6カ月以内」を順守することや、安易に再審査請求を容認しないことなどを求めた。
　基金は、「『再審査の申し出は原則6カ月以内』は法令上の根拠に基づかない関係者間の紳士協約的なものであり、一律に申し出を認めないことはできないため審査処理せざるをえない」「保険者等からの再審査請求は引き続き早期提出の協力要請に努めている」と回答した。
　病名漏れレセプトについて基金は、「返戻3原則※を勘案しながら返戻すべきものは返戻している」「病名漏れが原因で査定された場合について、関連資料添付のうえ再審査請求された症例は、当該レセプトに当初記載されていた内容と関連資料の両者を勘案した上で、医学的に判断している」とした。
　※返戻3原則：「一概に審査決定することが困難な事例で、診療内容から判断して保険医療機関に症状詳記を求める必要があると思われる事例」「明らかに傷病名の記載が漏れており、診療行為の大部分が査定となる事例」「包括点数を算定している事例で、査定することによって出来高部分が発生する事例」

国保　「再審査結果が不明な場合は照会を」

　国保連合会審査委員会との懇談には、協会から西山理事長、宮武部長、吉岡巌副理事長が、国保連合会からは審査委員会会長ら3人が出席した。
　協会は、主治医裁量の重視と医学的常識に基づく審査を行うこと、通知に基づかない審査基準（内規）の周知徹底、減点事由の明確化などを要望し、傷病名について標準病名への誘導を行わないことを求めた。
　国保は、「医学的常識とされる内容と保険診療とは異なることはご理解願いたい」と回答。傷病名については、「『明細書の記載要領』では原則として傷病名コードを用いることとなっている」とした上で、「原則論であり、必ず傷病名コードを用いることとは、記載していない」と述べた。
　内規があれば周知徹底するよう求めたことに対し、国保は「確認された事例については国保中央会のホームページ上に掲載しており、それ以外の内規は定めていない」とした。
　減点事由の明確化要望については、少なくとも「医療機関再審査の結果が原審通りとなった場合については、可能な範囲で理由を記載している（医科点数表の解釈を添付する等）」と回答。「それでも理由が不明な場合、国保へ照会していただければ審査委員会に確認し答えたい」と述べた。

減点・返戻等ご相談は、電話078-393−1803協会事務局まで