2016年12月15日（1833号） ピックアップニュース
「個別指導等に関する要望」に対する近畿厚生局からの回答全文
近畿厚生局管内の各協会の連名で10月3日に申し入れていた個別指導等にかかわる改善要望と懇談の実施について、同局医療課より11月7日付で要望項目に対する文書回答があったので、全文を掲載する。一方、懇談については行わないとしている。
・個別指導の実施にあたっては、「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」という指導大綱の目的と趣旨を遵守し、行政手続法に基づき被指導者の任意協力によって行うことを指導者と被指導者に対して徹底すること。
・新規個別指導は教育的な観点を徹底し、原則再指導を行わないこと。
・被指導者に対して、紳士的対応ではなく叱責するように指導する一部の指導医療官のケースや、指導が「威圧的」に感じたという報告も複数寄せられているが、その事態について把握されているか。指導大綱と行政手続法に則った指導を行うよう、指導医療官への教育を徹底すること。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところであり、療養担当規則等に定められている保険診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底することを目的とし、懇切丁寧に指導を行っているところです。
新規指定の保険医療機関等に対する指導についても、上記の目的のため実施しているところであり教育的な観点から実施しているところですが、指導の結果、適正を欠き、再指導を行わなければ改善状況が判断できないものについては、「再指導」としています。
近畿厚生局の指導医療官及び事務官においては、指導大綱に基づき個別指導等を実施しているところであり、懇切丁寧に行うことを十分理解のうえ指導に当たっているところです。
2 選定理由の開示及び指導結果理由の明確化
・個別指導の実施にあたって、対象機関及び対象者に対して、選定理由と指導目的を予め具体的に示すか、対象機関及び対象者の求めに応じ選定された理由を開示すること。
・「再指導」「経過観察」などの指導結果については指導担当者間の合議で決定しているとのことだが、特に「再指導」となる場合は、その理由を通知で明確にすること。
【回答】個別指導の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、選定理由はお示ししていません。また、個別指導の結果、再指導となった場合についても、その理由を通知していません。
3 持参物の軽減
・指導当日の資料等の持参物は、被指導者側の任意の協力によるものであり、医療機関の実情に合わせた必要最小限の範囲にとどめることを原則として、下記のとおり求める。
・通常個別指導の通知において「長期の療養患者等のため書類が膨大になる場合は相談するように」となっているが、原則1年以内となるよう、当初の通知から明記すること。また、患者指定は前日をやめ指導1週間前20件のみとすること。
・電子カルテの場合、訂正、修正、削除された記録を含めてプリントアウトすることとなっているが、修正等によって「版」が増え、1日分の2号用紙が同じような内容のもので複数枚、多いときには10枚以上になるケースがあり、準備に時間と手間がかかり日常診療に支障をきたしている。訂正、修正後の最終版の持参のみにすること。
・画像診断フィルムや診療に関する諸記録については、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じること。
・診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成などは、指定時集団指導の場等で周知徹底されるものであり、「後発医薬品使用促進に係る調査票」は医師・歯科医師の裁量権にまで立ち入るものである。いずれも、持参を求めないこと。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
平成28年度から、長期の療養患者等に係る診療録について、保存書類が膨大で持参が困難である等の理由による場合は、個別の事例に応じて対応することとしているところであり、個別指導の対象患者については、1週間前に20名、前日に10名とすることとされたところです。
また電子カルテの場合については、プリントアウトしたものを持参していただくこととしていますが、電子データで持参する旨の申し出があった場合は、閲覧するための電子機器及びソフトウエアを準備していただくことを条件に個別の事例に応じて対応することとされました。
画像診断フィルムや診療に関する諸記録についても、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じているところです。
診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成については、適切に保険診療が行われているかを確認するために作成を求めているものであり、後発医薬品使用促進に係る調査票については、療担規則第20条に定められた後発医薬品使用に関して当該保険医療機関が努力をされているのか確認するために作成を求めています。
4 指導実施日程
・個別指導及び集団的個別指導の日程の設定については、休診日、診療時間外等、患者の受療権上の支障がない日時を双方の調整により決めるようにすること。なお、冠婚葬祭、熊本・東北被災地での医療支援等従事以外で、これまで日程調整が可能となった事例を示すこと。
・集団的個別指導の日程については、同一府県（地域）で複数の日程を設定すること。また通知された日程の都合がつかない場合は、近畿厚生局管内で開催される集団的個別指導への振替参加を認めること。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由としては、熊本地震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等があり、これら以外の理由については、原則として認めておりません。
また、集団的個別指導を正当な理由により出席できない場合は、各事務所において改めて指導日を設定しているところです。
5 弁護士の帯同及び録音
・各府県で実際に個別指導が行われる場において、弁護士帯同及び録音ができないかのような発言を行わないように、各局の指導医療官、事務官に至るまで周知徹底すること。
・弁護士帯同は被指導者の権利である。権利実現のためには隣席での帯同が不可欠だが、実際には被指導者から離れたところに帯同弁護士の席を用意されていることがある。隣席帯同が不可な理由等があれば示すこと。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
保険医療機関が弁護士の帯同を希望した場合は、弁護士には発言、質問等が認められないこと等の一定の条件の下、帯同を認めています。また、録音については、患者の個人情報保護に万全を期する必要があることから、原則として認めていませんが、録音が必要な理由が、保険医自身による指導内容の確認が目的である場合は認めています。
6 指摘事項
・「審査支払機関において診療報酬が減額査定され、一部負担金の金額が変更となった場合、患者に対して一部負担金の差額を返金すること」との指摘がしばしばあるが、臨床上必要な検査や治療が査定されているケースもあり、一律にこのような文言での指摘はやめること。
【回答】このようなケースで指摘している事例は把握していませんが、臨床上必要な検査や治療が査定されている場合については、審査支払機関に対して再審査を申し立てることができることとされています。したがって、査定により保険診療が認められなかった場合については、患者に対する一部負担金の返還は、必要と考えています。
・患者調査の実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことがないよう、慎重な対応をしているとのことだが、具体的にどのように行っているか示すこと。
【回答】患者調査の具体的な実施については、その手法を公表することにより、指導監査の実施に支障をきたすことが考えられるため、公表できません。なお、実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関等が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことのないよう、慎重な対応をしているところです。
8 監査日の連絡
・監査日の連絡に当たっては、手術、処置、検査等が予約されていないか事前に確認の上で連絡すること。予約があることが判明した場合は、実施日について再検討するなど、行政の命令が患者の受療権を阻害し、生命の危険に晒すことのなきよう、十分配慮をすること。
【回答】監査の実施については、監査要綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由として、熊本地震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等が認められますが、それ以外の理由については、日程の変更は認めていません。
・調査日の直前に、「当日準備すべきもの」を追加通知することは医療機関側に多大な負担をかけるので、やめること。
・調査書類については、調査する詳細な項目まで示すこと。
・調査前日に当日準備資料の指定が行われているが、この際、突然直近3年分の様式9号や管理日誌等を指定する事例が寄せられている。このような恣意的な運用は即刻中止すること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。適時調査の実施に当たり、当日に準備していただいた書類において、施設基準の要件の確認ができず、必要な場合は都度書類等を求めているところです。
適時調査は、保険医療機関の届け出た施設基準の要件が満たされているかを確認することですので、調査する詳細な項目は、施設基準通知に記載されているとおりです。
また、入院基本料の施設基準の要件が満たされているかを確認するため、様式9号や管理日誌等の確認を行う場合があり、遡って確認する必要がある場合は、過去の書類を提出していただく場合があります。
10 自主返還
・前回の適時調査で指摘されなかった項目については、5年まで遡って自主返還を求めることがないようにすること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
施設基準の要件が満たされていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件を満たさなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求めることとしています。
・指導・監査における公正な判断とこれに対する信頼を確保し、かつ、個別指導・監査を受ける保険医等の権利を保障するために、個別指導・監査に対する苦情申立手続を導入すること。
【回答】指導・監査については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、保険医療機関に対して適切な対応をしているところです。ご要望については、本省へ申し伝えてまいります。
12 適時調査の自主返還
・遡って5年の返還は膨大な額になることもあり、医療機関の存続に支障をきたすことがあるので、せめて個別指導と同じ1年とすること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
施設基準の要件が満たされていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件が満たされなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求めることとされています。
前回の適時調査の実施から、5年を超えている場合は、5年を限度として返還を求めることとされています。
〈個別指導の運用に関して〉
1 教育的観点を徹底した個別指導の実施と行政手続法・個別指導の実施にあたっては、「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」という指導大綱の目的と趣旨を遵守し、行政手続法に基づき被指導者の任意協力によって行うことを指導者と被指導者に対して徹底すること。
・新規個別指導は教育的な観点を徹底し、原則再指導を行わないこと。
・被指導者に対して、紳士的対応ではなく叱責するように指導する一部の指導医療官のケースや、指導が「威圧的」に感じたという報告も複数寄せられているが、その事態について把握されているか。指導大綱と行政手続法に則った指導を行うよう、指導医療官への教育を徹底すること。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところであり、療養担当規則等に定められている保険診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底することを目的とし、懇切丁寧に指導を行っているところです。
新規指定の保険医療機関等に対する指導についても、上記の目的のため実施しているところであり教育的な観点から実施しているところですが、指導の結果、適正を欠き、再指導を行わなければ改善状況が判断できないものについては、「再指導」としています。
近畿厚生局の指導医療官及び事務官においては、指導大綱に基づき個別指導等を実施しているところであり、懇切丁寧に行うことを十分理解のうえ指導に当たっているところです。
2 選定理由の開示及び指導結果理由の明確化
・個別指導の実施にあたって、対象機関及び対象者に対して、選定理由と指導目的を予め具体的に示すか、対象機関及び対象者の求めに応じ選定された理由を開示すること。
・「再指導」「経過観察」などの指導結果については指導担当者間の合議で決定しているとのことだが、特に「再指導」となる場合は、その理由を通知で明確にすること。
【回答】個別指導の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、選定理由はお示ししていません。また、個別指導の結果、再指導となった場合についても、その理由を通知していません。
3 持参物の軽減
・指導当日の資料等の持参物は、被指導者側の任意の協力によるものであり、医療機関の実情に合わせた必要最小限の範囲にとどめることを原則として、下記のとおり求める。
・通常個別指導の通知において「長期の療養患者等のため書類が膨大になる場合は相談するように」となっているが、原則1年以内となるよう、当初の通知から明記すること。また、患者指定は前日をやめ指導1週間前20件のみとすること。
・電子カルテの場合、訂正、修正、削除された記録を含めてプリントアウトすることとなっているが、修正等によって「版」が増え、1日分の2号用紙が同じような内容のもので複数枚、多いときには10枚以上になるケースがあり、準備に時間と手間がかかり日常診療に支障をきたしている。訂正、修正後の最終版の持参のみにすること。
・画像診断フィルムや診療に関する諸記録については、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じること。
・診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成などは、指定時集団指導の場等で周知徹底されるものであり、「後発医薬品使用促進に係る調査票」は医師・歯科医師の裁量権にまで立ち入るものである。いずれも、持参を求めないこと。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
平成28年度から、長期の療養患者等に係る診療録について、保存書類が膨大で持参が困難である等の理由による場合は、個別の事例に応じて対応することとしているところであり、個別指導の対象患者については、1週間前に20名、前日に10名とすることとされたところです。
また電子カルテの場合については、プリントアウトしたものを持参していただくこととしていますが、電子データで持参する旨の申し出があった場合は、閲覧するための電子機器及びソフトウエアを準備していただくことを条件に個別の事例に応じて対応することとされました。
画像診断フィルムや診療に関する諸記録についても、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じているところです。
診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成については、適切に保険診療が行われているかを確認するために作成を求めているものであり、後発医薬品使用促進に係る調査票については、療担規則第20条に定められた後発医薬品使用に関して当該保険医療機関が努力をされているのか確認するために作成を求めています。
4 指導実施日程
・個別指導及び集団的個別指導の日程の設定については、休診日、診療時間外等、患者の受療権上の支障がない日時を双方の調整により決めるようにすること。なお、冠婚葬祭、熊本・東北被災地での医療支援等従事以外で、これまで日程調整が可能となった事例を示すこと。
・集団的個別指導の日程については、同一府県（地域）で複数の日程を設定すること。また通知された日程の都合がつかない場合は、近畿厚生局管内で開催される集団的個別指導への振替参加を認めること。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由としては、熊本地震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等があり、これら以外の理由については、原則として認めておりません。
また、集団的個別指導を正当な理由により出席できない場合は、各事務所において改めて指導日を設定しているところです。
5 弁護士の帯同及び録音
・各府県で実際に個別指導が行われる場において、弁護士帯同及び録音ができないかのような発言を行わないように、各局の指導医療官、事務官に至るまで周知徹底すること。
・弁護士帯同は被指導者の権利である。権利実現のためには隣席での帯同が不可欠だが、実際には被指導者から離れたところに帯同弁護士の席を用意されていることがある。隣席帯同が不可な理由等があれば示すこと。
【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
保険医療機関が弁護士の帯同を希望した場合は、弁護士には発言、質問等が認められないこと等の一定の条件の下、帯同を認めています。また、録音については、患者の個人情報保護に万全を期する必要があることから、原則として認めていませんが、録音が必要な理由が、保険医自身による指導内容の確認が目的である場合は認めています。
6 指摘事項
・「審査支払機関において診療報酬が減額査定され、一部負担金の金額が変更となった場合、患者に対して一部負担金の差額を返金すること」との指摘がしばしばあるが、臨床上必要な検査や治療が査定されているケースもあり、一律にこのような文言での指摘はやめること。
【回答】このようなケースで指摘している事例は把握していませんが、臨床上必要な検査や治療が査定されている場合については、審査支払機関に対して再審査を申し立てることができることとされています。したがって、査定により保険診療が認められなかった場合については、患者に対する一部負担金の返還は、必要と考えています。
〈監査の運用に関して〉
7 患者調査・患者調査の実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことがないよう、慎重な対応をしているとのことだが、具体的にどのように行っているか示すこと。
【回答】患者調査の具体的な実施については、その手法を公表することにより、指導監査の実施に支障をきたすことが考えられるため、公表できません。なお、実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関等が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことのないよう、慎重な対応をしているところです。
8 監査日の連絡
・監査日の連絡に当たっては、手術、処置、検査等が予約されていないか事前に確認の上で連絡すること。予約があることが判明した場合は、実施日について再検討するなど、行政の命令が患者の受療権を阻害し、生命の危険に晒すことのなきよう、十分配慮をすること。
【回答】監査の実施については、監査要綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由として、熊本地震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等が認められますが、それ以外の理由については、日程の変更は認めていません。
〈適時調査に関して〉
9 持参物通知・調査日の直前に、「当日準備すべきもの」を追加通知することは医療機関側に多大な負担をかけるので、やめること。
・調査書類については、調査する詳細な項目まで示すこと。
・調査前日に当日準備資料の指定が行われているが、この際、突然直近3年分の様式9号や管理日誌等を指定する事例が寄せられている。このような恣意的な運用は即刻中止すること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。適時調査の実施に当たり、当日に準備していただいた書類において、施設基準の要件の確認ができず、必要な場合は都度書類等を求めているところです。
適時調査は、保険医療機関の届け出た施設基準の要件が満たされているかを確認することですので、調査する詳細な項目は、施設基準通知に記載されているとおりです。
また、入院基本料の施設基準の要件が満たされているかを確認するため、様式9号や管理日誌等の確認を行う場合があり、遡って確認する必要がある場合は、過去の書類を提出していただく場合があります。
10 自主返還
・前回の適時調査で指摘されなかった項目については、5年まで遡って自主返還を求めることがないようにすること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
施設基準の要件が満たされていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件を満たさなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求めることとしています。
〈国に対しての要望に関して〉
11 指導と監査の機関の分離及び苦情申立手続の確立・指導・監査における公正な判断とこれに対する信頼を確保し、かつ、個別指導・監査を受ける保険医等の権利を保障するために、個別指導・監査に対する苦情申立手続を導入すること。
【回答】指導・監査については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、保険医療機関に対して適切な対応をしているところです。ご要望については、本省へ申し伝えてまいります。
12 適時調査の自主返還
・遡って5年の返還は膨大な額になることもあり、医療機関の存続に支障をきたすことがあるので、せめて個別指導と同じ1年とすること。
【回答】適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
施設基準の要件が満たされていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件が満たされなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求めることとされています。
前回の適時調査の実施から、5年を超えている場合は、5年を限度として返還を求めることとされています。
