兵庫県保険医協会

　2024年度診療報酬改定で、6月1日から実施される新点数について、特徴や問題点を掲載する。

　6月から実施される今次診療報酬改定は、全体では▲0.12％のマイナス改定となった。本体は＋0.88％とされ、医療従事者の賃上げや新型コロナ等への感染対策のため、初再診料や入院料などがわずかに引き上げられたが、「生活習慣病を中心とした管理料、処方箋料等の再編等の効率化・適正化」で▲0.25％を見込んでおり、多くの診療所にとって本体プラスとはほど遠い内容となっている。以下、今次改定のポイントを紹介する。
※本文中の「要届出」は施設基準を満たした上で厚生局への届出が必要な点数、「要基準」は届出は不要だが施設基準を満たす必要がある点数。

１．初・再診料

1）初診料が3点引き上げられ291点に、再診料が2点引き上げられ75点となった。
2）再診料の時間外対応加算が3区分から4区分になり、新たに非常勤の医師等が24時間対応した場合の加算「2」（4点）が新設され、従前の加算「2」が「3」（3点）に、加算「3」が「4」（1点）となった。
3）初診料の医療情報・システム基盤整備体制充実加算が医療情報取得加算に名称変更された。「1」「2」ともに1点ずつ引き下げられ「1」は3点に、「2」は1点になった。
4）再診料に医療情報取得加算「3」（2点）と、「4」（1点）が新設された（3月に1回）（要基準）。
5）初診料に医療DX推進体制整備加算（8点）（月1回）が新設された（要届出・一部経過措置あり）。オンライン資格確認により取得した診療情報・薬剤情報等について診療に活用可能な体制を整備し、電子処方箋及び電子カルテ情報共有サービス等を導入し、医療DXに対応する体制を確保している医療機関で算定できる。
6）外来感染対策向上加算
　①「発熱等外来対応医療機関」であることの施設基準要件について、県知事の指定を受けている「第二種協定指定医療機関」（発熱外来に係る措置を講ずるものに限る）であることに変更された。2024年3月31日において現に外来感染対策向上加算の届出を行っている診療所については、2024年12月31日までの間に限り当該基準を満たしているものとみなされる。
　②施設基準に「当該医療機関の外来において、受診歴の有無に関わらず、発熱その他感染症を疑わせるような症状を呈する患者の受入れを行う旨を公表し、受入れを行うために必要な感染防止対策として、空間的・時間的分離により発熱患者等の動線を分ける等の対応を行う体制を有している」ことが追加された。
　③発熱患者等対応加算（20点）（月1回）が新設された。発熱その他感染症を疑わせるような症状を有する患者に対して適切な感染防止対策を講じて初診または再診を行った場合に加算する。
　④抗菌薬適正使用体制加算（5点）（月1回）が新設された（要届出）。以下の施設基準を満たした場合に算定できる。
　ア.抗菌薬の使用状況のモニタリングが可能なサーベイランスに参加している。
　イ.直近6カ月の外来で使用する抗菌薬のうち、Access抗菌薬に分類されるものの使用比率が60％以上または上記アのサーベイランスに参加する診療所全体の上位30％以内である。
7）明細書発行体制等加算で求められる院内掲示について、原則としてウェブサイトに掲載することとされた（経過措置あり）。なお、自ら管理するホームページ等を有しない場合は、掲載は不要となる予定。

２．医学管理等

1）特定疾患療養管理料の対象疾患から、「高血圧症」「糖尿病」「脂質異常症（家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患は除く）」が外され、新たに「アナフィラキシー」「ギラン・バレー症候群」が追加された（特定疾患処方管理加算の対象疾患も同様）。
2）生活習慣病管理料（Ⅱ）（333点／月1回）（要基準）が新設された。算定要件等は次のとおり。
　①高血圧症、糖尿病、脂質異常症を主病とする入院外の患者に対して、策定した治療計画に基づき、生活習慣に関する総合的な治療管理を行った場合に算定する。糖尿病が主病の場合で、在宅自己注射指導管理料を算定している場合は算定不可。
　②生活習慣に関する総合的な治療管理を行う旨を、療養計画書により患者に説明して同意を得、当該計画書に患者署名を受けたうえで交付する。
　③従前の生活習慣病管理料から名称変更された生活習慣病管理料（Ⅰ）とは異なり、検査や注射等の費用は包括されずに算定できる。ただし、外来管理加算や医学管理等の特定薬剤治療管理料1・療養費同意書交付料・傷病手当金意見書交付料などは包括されて算定できない。診療情報提供料は算定可。
　④情報通信機器を用いて医学管理を行った場合は、290点／月1回を算定する（要基準）。
3）薬剤情報提供料が6点引き下げられて4点となった。手帳記載加算は3点のまま据え置かれた。
4）小児科外来診療料及び小児かかりつけ診療料の「小児抗菌薬適正使用支援加算」の対象疾患として、急性中耳炎、急性副鼻腔炎が明記された。
5）小児かかりつけ診療料の算定要件に下記が追加された。
　①発達障害の疑いがある患者について、診療及び保護者からの相談に対応するとともに、必要に応じて専門的な医療を要する際の紹介等を行う。
　②不適切な養育にも繋がりうる育児不安等の相談に対応する。
　③①、②を行う旨を患者に交付する文書及び院内掲示事項に追加する。
6）特定薬剤治療管理料1の対象患者に、「ブスルファン（抗悪性腫瘍剤）を投与している患者」が追加された。

３．在宅医療

1）すべての在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院（以下、支援診・支援病）の施設基準に、「訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備することが望ましい」（支援病は、自院の管理栄養士により訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備する（2025年5月31日までの経過措置あり））が追加された。
2）往診料
　①過去60日以内に訪問診療をしていない患者や外来で継続的に診療していない患者等への、緊急往診加算、夜間・休日往診加算、深夜往診加算が引き下げられた（緊急往診加算〈325点〉、夜間・休日往診加算〈405点〉、深夜往診加算〈485点〉）。
　②往診時医療情報連携加算（200点）が新設された。支援診・支援病が、平時から連携している支援診・支援病以外の医療機関で訪問診療している患者に往診を実施した場合に算定できる。
　③介護保険施設等連携往診加算（200点）が新設された（要届出）。介護保険施設等の協力医療機関が入所者の急変等に伴い往診した場合に算定できる。
3）在宅ターミナルケア加算・看取り加算
　①往診料に在宅ターミナルケア加算が新設された。死亡日及び死亡日前14日間の計15日間に退院時共同指導料1を算定し、かつ往診を行った場合に算定できる。また往診料の在宅ターミナルケア加算を算定し、看取りを行っている場合は看取り加算も算定できる。
　②在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（Ⅱ）の在宅ターミナルケア加算について、死亡日及び死亡日前14日間の計15日間に退院時共同指導料1を算定し、かつ訪問診療を1回行った場合にも算定できることとされた。
4）在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（Ⅱ）
　支援診・支援病であって「直近3カ月の患者1人当たりの訪問診療の平均回数が12回未満」の基準を満たせない医療機関は、満たさなくなった後の直近1カ月の同一患者の同一月の5回目以降の在宅患者訪問診療料を100分の50に減算することとされた。
5）在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料
　①単一建物診療患者数の「10人以上」の区分が「10～19人」、「20～49人」、「50人以上」に細分化された。また、「1人」、「2～9人」、「10～19人」の各区分ではいずれも15点の引き下げとなり、20人以上の区分はより低い点数とされた。
　②包括的支援加算の対象患者が、要介護3以上と認知症高齢者の日常生活自立度のランクⅢ以上に引き上げられた。また、「麻薬の投薬を受けている患者」が追加された。
　③頻回訪問加算が「初回の場合」（800点）と「2回目以降の場合」（300点）の2区分とされた。
　④在宅療養移行加算が「1」と「2」の2区分から、「1」～「4」の4区分に再編され、新設の「1」と「3」には従前の基準に加えて連携医療機関と月1回程度のカンファレンスを行うこと等が算定要件に追加された。また、病院も算定できることとされた。
　⑤単一建物診療患者数が「10～19人」、「20～49人」、「50人以上」の区分において、自院及び特別の関係の医療機関の直近3カ月の訪問診療回数が2,100回以上かつ一定の要件を満たせない場合は、100分の60に減算することとされた。
6）在宅医療DX情報活用加算（10点）が在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（Ⅱ）と在宅がん医療総合診療料に、訪問看護医療DX情報活用加算（5点）が在宅患者訪問看護・指導料（同一建物居住者訪問看護・指導料）に新設された（要届出）。診療計画の作成において居宅同意取得型のオンライン資格確認システム等で得られる情報を活用し訪問診療や訪問看護を行った場合に月1回算定できる。
7）訪問看護指示書の様式が変更され、原則として主たる傷病の傷病名コードの記載が必要とされた。

４．検査

1）新型コロナウイルス関連の検査項目で以下の変更があった。
　①抗原定性では、「SARS-CoV-2抗原定性」は150点（－150点）、「SARS-CoV-2・インフルエンザウイルス抗原同時検出定性」は225点（－195点）に引き下げられた。RSウイルスとの抗原同時検出定性の算定点数は据え置かれた。
　②抗原定量、核酸検出の算定点数は据え置かれた。
　③核酸検出の「検査委託」「検査委託以外」の区別がなくなった。算定点数に変更はない。
　④「ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2核酸検出を含む）」について、外部委託の場合（1,800点）が削除され、委託の有無を問わず1,350点で算定することとされた。
2）「内視鏡用テレスコープを用いた咽頭画像等解析（インフルエンザの診断の補助に用いるもの）」（305点）が準用点数から点数化され、算定点数は据え置かれた。「インフルエンザウイルス抗原定性」（132点）は併せて算定できない。
3）発達及び知能検査の「3　操作と処理が極めて複雑なもの」（450点）の算定対象にWISC-V知能検査が追記された。
4）人格検査の「2　操作が複雑なもの」（280点）の算定対象にMMPI-3が追記された。

５．投薬

1）特定疾患処方管理加算1（18点）が廃止された。
2）特定疾患処方管理加算2の名称が特定疾患処方管理加算となり、以下の変更が行われた。
　①点数が56点（－10点）に引き下げられた。
　②対象疾患から「糖尿病」「高血圧」及び「脂質異常症（家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患は除く）」が除外された。新たに「アナフィラキシー」「ギラン・バレー症候群」が対象疾患に追加された。
【処方箋料】
3）処方箋料の「1」が20点（－8点）、「2」が32点（－8点）、「3」が60点（－8点）にそれぞれ引き下げられた。
4）一般名処方加算が下記の通り変更された。
　①加算1が10点（＋3点）、加算2が8点（＋3点）にそれぞれ引き上げられた。
　②以下の施設基準が追加された（要基準）。
　ア.薬剤の一般名称を記載する処方箋を交付する場合、医薬品の供給状況等を踏まえ、一般名処方の趣旨を患者に十分説明する旨を当該医療機関の見やすい場所に掲示している。
　イ.上記アについて、2025年6月1日以降は原則としてウェブサイトにも掲載している（自ら管理するホームページ等を有しない場合はウェブサイトへの掲載は不要となる予定）。
5）リフィル処方箋を複数回使用する場合で、処方期間の合計が28日以上になった場合も特定疾患処方管理加算を算定できることとされた。
6）2024年10月1日から施行・適用される長期収載品の選定療養導入に伴い、処方箋の様式に、患者の希望を踏まえて先発医薬品を処方した場合のチェック欄が新たに設けられた。新たな処方箋は2024年10月1日から使用することとなる。
【処方料】
7）外来後発医薬品使用体制加算
　①加算1が8点（＋3点）、加算2が7点（＋3点）、加算3が5点（＋3点）に引き上げられた。
　②施設基準に以下が追加された。
　ア.医薬品の供給が不足した場合に医薬品の処方変更等に関して適切な対応ができる体制が整備されている。
　イ.上記ア並びに医薬品の供給状況によって薬剤を変更する場合があること及び薬剤を変更する際は患者に十分説明することを医療機関の見やすい場所に掲示している。
　ウ.上記イ及び後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨の院内掲示事項を2025年6月1日以降は原則としてウェブサイトにも掲載している（自ら管理するホームページ等を有しない場合はウェブサイトへの掲載は不要となる予定）。
【その他】
8）63枚を超えて湿布薬を投薬する際に処方箋及びレセプトに理由の記載が必要となる対象薬剤について、以下のとおり取り扱いが変更された。
　①鎮痛・消炎に係る効能・効果を有する「貼付剤」に用語が見直され、貼付剤のうち麻薬または向精神薬であるものは対象外とされた。
　②各種がんに対して鎮痛を目的とする貼付剤は対象外とされた。
9）患者希望によって先発品を処方する際の選定療養が2024年10月1日より施行される。選定療養の対象となる長期収載品について、患者の希望により先発医薬品を処方する場合、保険給付分の自己負担額に加え後発医薬品との差額の4分の1が患者負担となる。
10）投薬時に薬剤の容器を交付する場合は、患者の希望に関わらず容器の実費を徴収できるとされた。

６．リハビリテーション

1）各疾患別リハビリテーション料が実施者別（理学療法士、作業療法士等）に区分された。点数は据え置かれ、実施者による点数に差異はない。入院中の要介護・要支援者の維持期リハビリテーションの場合も同様。
2）転院や介護保険のリハビリテーションへの移行を予定している患者については、作成後3月以内のリハビリテーション実施計画書またはリハビリテーション総合実施計画書を、転院先や通所リハビリテーション事業所等に文書で情報提供することが算定要件上、必要とされた。併せて移行先に文書提供できる体制の整備が施設基準に盛り込まれた。
3）移行先への文書提供が要件化されたことに伴い、リハビリテーション計画提供料が廃止された。
4）リハビリテーション実施計画書（様式21）及びリハビリテーション総合実施計画書（様式21の6、様式23）の様式について、栄養状態の評価に「GLIM基準による評価」、「口腔」欄が追加される等の変更があった。

７．精神科専門療法

1）カルテ及びレセプトの「摘要」欄に記載が必要な当該診療に要した時間について、すべての点数区分において記載が必要とされ、10分単位で記載することとされた。ただし、30分または60分を超える診療を行った場合に限り、「○分超」などの記載でも差し支えない。また、5分以上10分未満の診療を行った場合は、「5分以上10分未満」と記載することとされた。
2）「1　通院精神療法」と「2　在宅精神療法」に心理支援加算（250点）が新設された。精神科を担当する医師の指示を受けた公認心理師が、心的外傷に起因する症状（PTSD等）を有する患者に対して心理支援を30分以上行った場合に、月2回に限り算定する。
3）「1　通院精神療法」と「2　在宅精神療法」に早期診療体制充実加算（病院20点、15点、診療所50点、15点）が新設された（要届出）。精神疾患の早期発見及び早期に重点的な診療等を実施する体制を有する、地域の精神科救急医療体制の確保に協力している医療機関が精神療法を行った場合に算定する。
4）「1　通院精神療法」に児童思春期支援指導加算（1,000点、450点、250点）が新設された（要届出）。多職種が共同して必要な支援を実施した場合に算定する。ただし、20歳未満加算、児童思春期精神科専門管理加算を算定した場合は、算定しない。
5）「1　通院精神療法」に、精神保健指定医が情報通信機器を用いて精神療法を行った場合の点数（357点、274点）が新設された（要届出）。地域の精神科救急医療体制の確保に協力している医療機関が、「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」に沿って、対面で行う通院精神療法に代えて情報通信機器を用いて行った場合に、算定する。ただし、1回の処方において、3種類以上の抗うつ薬または3種類以上の抗精神病薬を投与した場合は、算定できない。また、通院精神療法の各加算は併せて算定できない。

８．処置

　耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算について、算定できない患者に新型コロナウイルス感染症の患者または新型コロナウイルス感染症が疑われる患者が追加された。

９．ベースアップ評価料

1）当該評価料を算定する場合は、2024年度及び2025年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く）の改善（定期昇給によるものを除く）を実施しなければならない。
2）対象職種は、医師・歯科医師を除く計32職種が対象であり、専ら事務作業（診療情報管理士、医師事務作業補助者を除く）を行う者は含まれない。
3）外来・在宅ベースアップ評価料（I）では、院内の対象職員が常勤・非常勤を問わず1人以上勤務していることが必要である。
4）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、入院ベースアップ評価料では、院内の対象職員が常勤換算（非常勤職員は勤務時間合計を常勤時間で割った数）で2人以上勤務していることが必要である（特定地域を除く）。
5）ベースアップ評価料は、基本給、賞与、時間外手当、法定福利費（社会保険料等の事業者負担分等を含む）に用いる。いずれも基本給を計算根拠とした手当であり、臨時手当や交通費は含まない。なお、賃上げ率に定期昇給分は含まれず、増率対象項目の改善のために、その他の項目を低下させてはならない（23年度比）。
6）それぞれのベースアップ評価料の届出は以下の医療機関が対象となる。
　①外来・在宅ベースアップ評価料（I）は、外来医療または在宅医療を実施している病院・診療所。
　②外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）は、以下の項目を全て満たす無床診療所。
　ア.上記①の届出を行っている病院・診療所。
　イ.対象職員が常勤換算で2名以上勤務している（ただし特定地域に所在している場合を除く）。
　ウ.保険診療等の収入が全体の80％超。
　エ.上記①の算定見込み金額（直近3カ月間の月平均）が給与総額（直近12カ月間の月平均）の1.2％未満。
7）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）については、届出は毎年3、6、9、12月に行うこととされた。2024年6月から算定を開始する場合は、5月中に届出を行う。
8）評価料を算定する場合は、2024年度と2025年度において対象職員の賃金改善を実施しなければならない。賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」の差分により判断する。
9）毎年8月に行う定例報告の内容は以下の通り。
　①毎年8月の定例報告にて、前年度の賃金改善の取組状況について「賃金改善実績報告書」を作成して近畿厚生局兵庫事務所に報告する。
　②事業継続のために対象職種の賃金水準（各種評価料による賃金改善分を除く）を引き下げた上で賃金改善を行う場合は、「特別事情届出書」に収支状況や引き下げ内容等について記載し、届出を行う。

〈施設基準の届出〉

1）2024年5月31日現在届出を行っている施設基準の要件に変更がなく、引き続き要件を満たしている場合は、改めて届出を行う必要はない。
2）施設基準の定められた新設点数や施設基準が変更された既存点数を6月以降に算定する場合は、近畿厚生局兵庫事務所に届出を行う必要がある。6月1日から算定する場合、5月2日から届出が受け付けられ、6月3日までに受理されていることが必要。
3）経過措置が設けられた点数については、経過措置が終了するまでに新たな基準を満たした上で改めて届出を行う必要がある。

〈新型コロナ特例の取扱い〉

　新型コロナウイルス感染症（疑い含む）を診療した際の特例点数などを定めた「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の取扱い」は、一部を除き今年3月31日で終了となる。
　4月以降も継続し今年5月31日で終了する取り扱いは、入院外では小児科外来診療料、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料または在宅がん医療総合診療料など、薬材料を包括する点数を算定する患者に対し、抗ウイルス剤（新型コロナウイルス感染症の効能もしくは効果を有するものに限る）を処方した場合に別途、薬剤料を算定できる取り扱いなど。
　詳細は、協会ウェブサイトの「新型コロナウイルス感染症関連情報」等で確認されたい。