兵庫県保険医協会

医科・歯科保険請求QandA

10月1日からの長期収載品の選定療養

　10月1日より、患者希望による長期収載品の処方等について、一部を選定療養費として患者負担とする制度が始まる。患者の経済力によって使用できる医薬品が区別されるものであり、国民皆保険制度の根幹を揺るがすものとして、協会は中止を求めてきた。
　患者希望により長期収載品を処方等した場合は、後発医薬品との価格差の4分1が選定療養費として患者負担となるが、「医療上の必要」や医薬品の在庫状況等により長期収載品を処方等する場合には、引き続き全額が保険給付の対象となる。対応にあたり留意すべき点も多く、ご注意いただきたい。
　以下、厚労省の疑義解釈資料に基づく留意点を紹介する。

〈「医療上の必要」〉

Q1　「医療上の必要」があると認められるのは、どのような場合が想定されるのか。

A1　保険医療機関の医師または歯科医師（以下、医師等）において、次のように判断する場合が想定されます。
①長期収載品と後発医薬品で薬事上承認された効能・効果に差異がある場合であって、医療上の必要があると医師等が判断する場合。
②後発医薬品を使用した際に、副作用や、他の医薬品との飲み合わせによる相互作用、先発医薬品との間で治療効果に差異があったと医師等が判断する場合であって、安全性の観点等から医療上の必要があると判断する場合。
③学会が作成しているガイドラインにおいて後発医薬品へ切り替えないことが推奨されており、それをふまえ、医師等が医療上の必要があると判断する場合。
④後発医薬品の剤形では飲みにくい、吸湿性により一包化ができないなど、剤形上の違いにより、医療上の必要があると判断する場合。ただし、単に剤形の好みによって長期収載品を選択することは含まれない。

〈院内処方、その他の処方〉

Q2　院内採用品に後発医薬品がない場合は、「後発医薬品を提供することが困難な場合」に該当すると考えて保険給付してよいか。

A2　従来通り保険給付として差し支えありません。

Q3　在宅医療において、在宅自己注射を処方した場合も対象となるか。

A3　そのとおりです。

〈後発品提供が困難な場合〉

Q4　「後発医薬品の在庫状況等を踏まえ、後発医薬品を提供することが困難な場合」には従来通り保険給付可能だが、「困難な場合」は出荷停止、出荷調整等の安定供給に支障が生じている品目かどうかで判断するのではなく、現に当該保険医療機関または保険薬局において、後発医薬品の提供が困難かどうかで判断するのか。

A4　そのとおりです。

〈公費負担医療〉

Q5　国の公費負担医療制度により一部負担金が助成等されている患者や、子ども医療費助成等のいわゆる地方単独の公費負担医療の対象となっている患者が、長期収載品を希望した場合について、長期収載品の選定療養の対象となるか。

A5　選定療養の対象外となる者は設けておらず、該当する患者が長期収載品を希望した場合についても、他の患者と同様に、長期収載品の選定療養の対象となります。

Q6　生活保護受給者である患者が長期収載品を希望した場合は、どのように取り扱うことになるのか。

A6　生活保護受給者については、長期入院選定療養以外の選定療養は医療扶助の支給対象とはならないため、生活保護受給者である患者が、単にその嗜好から長期収載品の処方等または調剤を希望する場合には後発医薬品の処方等または調剤を行うこととなり、「特別の料金」を徴収するケースは生じません。

表　レセプト摘要欄への記載事項

〈10月1日前に処方された処方箋〉

Q7　10月1日前に処方された長期収載品であって、保険薬局に10月1日以降に処方箋が持ち込まれた場合は制度施行前の取り扱いとなるのか。

A7　そのとおりです。

Q8　10月1日以降に旧様式の処方箋で処方された長期収載品であって、後発品変更不可にチェックがあるものの、理由について記載がないものについてどう扱えばよいか。

A8　保険薬局から処方医師に対して疑義照会を行う等の対応を行います。

〈院内掲示〉

Q9　「後発医薬品のある先発医薬品の処方等又は調剤に係る費用徴収その他必要な事項を当該保険医療機関及び当該保険薬局内の見やすい場所に掲示しなければならない」とされているが、掲示内容について参考にするものはあるか。

A9　院内及びウェブサイトに掲示する内容については、厚労省のポスター（右二次元コード）を参考にしてください。