兵庫県保険医協会

歯科保険請求QandA(84)

〈歯科治療総合医療管理料（Ⅱ）〉

Q1　高血圧患者へのリベース時に、必要があってモニタリングし、医管（Ⅱ）を請求したが査定された。対象などの要件を確認したい。

A1　高血圧性疾患、虚血性心疾患、不整脈、心不全または脳血管疾患がある患者（医科からの情報提供は不要）に対して、歯科治療時における患者の全身状態の変化等を把握するため、患者の血圧、脈拍、経皮的酸素飽和度を経時的に監視し、必要な医療管理を行った場合に算定します。
　対象は、処置（外科後処置、創傷処置、歯周疾患処置、歯周基本治療処置を除く）、手術、歯冠形成、う蝕歯即時充填形成、う蝕歯インレー修復形成、支台築造、支台築造印象、印象採得（全身麻酔下で行うものを除く）に限られています。

◆『平成27年度個別指導（歯科）における主な指摘事項』近畿厚生局HPより抜粋（1）◆

【診療録】
1、診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項の記載を十分に行うこと。
2、実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。
3、診療を行った保険医が必ず記載内容を確認し、署名または記名押印を行うこと。
4、診療録第1面の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（1）部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰（治癒、中止など）、主訴（患者の言葉で記載してください）、口腔内所見の記載がなかった。
（2）傷病名にP、C、Pul、Perのレセプト略称を使用していた（⇒P₁、P₂₃sub>急化Pulなど鑑別診断したカルテ病名を記載してください）。
5、診療録第2面の記載内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
（1）症状、所見、検査結果（電気的根管長測定検査、細菌簡易培養検査、歯周病検査、平行測定、顎運動関連検査）、画像診断所見、医学管理等の内容、投薬内容、診療方針（訪問診療計画）、診療内容、診療月日、部位、点数または負担金徴収額について記載不備が認められた。
（2）使用材料名または使用薬剤名を記載していない例が認められた。
（3）不適切な記載が認められたので改めること。
　診療録の欄外へ記載、判読困難な記載、独自の略称使用（「○囲み＋再」など）、旧略称を使用（FCKなど）、実際の診療手順と異なる記載をしていた。

（協会で斜体部分を追記し、一部太字に変更しています）