兵庫県保険医協会

歯科保険請求QandA(105)

〈高額療養費制度改定に伴う特記事項欄の記載〉

Q1　2018年8月診療分から高額療養費制度の改定に伴い、原則70歳以上のレセプトの特記事項欄には所得区分に関する記載が必須となったが、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示されず、実際に持っているかどうかも確認できない場合はどうするのか。

A1　歯科診療所でも、原則70歳以上（本人・家族欄が「8高外一」「0高外7」）のレセプトには、高額療養に該当しなくても、所得区分を特記事項欄に記載します。高齢受給者証または後期高齢者医療被保険者証のみで、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示されず確認できない場合は、「26区ア」（現役並み・3割負担）か、「29区エ」（一般・1割または2割負担）のいずれかを記載してください。

◆『平成29年度個別指導（歯科）における主な指摘事項』より抜粋（2）◆

１．診療録第2面（療担規則様式第一号（二）の2）の記載内容が不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
　症状、所見、検査結果（電気的根管長測定検査、細菌簡易培養検査、歯周病検査、顎運動関連検査）、画像診断所見、医学管理等の内容、投薬内容、診療方針（訪問診療計画）、診療内容、診療月日、点数または部位について記載不備が認められた。
２．診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
　（1）診療行為の手順と異なった記載、（2）行間を空けた記載、（3）療法・処置欄への1行に対し複数行の記載、（4）判読困難な記載、（5）欄外への記載、（6）独自の略称の使用、（7）現在使用されていない略称の使用、（8）鉛筆による記載、（9）二本線で抹消せず修正液（テープ）による訂正。
３．手書きで加筆する場合に、印字横の空欄に記載している例が認められたので、必要に応じて所見欄等を作成し、適切な内容記載を行うこと。
４．電子機器で診療録を作成する場合に、手書きで加筆している例が多数認められたので、適切な記載（入力）を行うこと。
５．略称を使用するに当たっては、「歯科の診療録及び診療報酬明細書に使用できる略称について（平成28年3月18日　保医発0318第5号）」を参照し適切に記載すること。
６．診療録が散逸しないように適切に編綴すること。