兵庫県保険医協会

歯科保険請求QandA(131)

〈歯科疾患管理料のカルテ記載と文書提供〉

Q1　歯科疾患管理料（歯管）は、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対し、1口腔単位で管理計画を作成し、説明を行った場合に算定するとあるが、管理計画の作成時、変更時のカルテ記載の要件は。

A1　カルテには、管理計画について患者に説明した内容の要点を記載します。
　管理計画は、（1）患者の歯科治療および口腔管理を行う上で必要な患者の基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等）、（2）口腔の状態、歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等、（3）必要に応じて実施した検査結果等の要点、治療方針の概要等、歯科疾患の継続管理を行う上で必要となる情報について、その患者の状態に応じた口腔管理を行うにあたって必要な事項をカルテに記載します。

Q2　初診月に歯管を算定する場合は100点でなく80点と低い点数で、管理計画策定とカルテ記載の算定要件も多く不合理だ。

A2　その通りです。協会・保団連は、厚労省に対し、繰り返し不合理是正を要求しています。
　管理計画の内容は、患者提供文書を作成して提供し、カルテに添付でかまいません。カルテには文書の内容以外に療養上必要な事項がある場合のみ記載します。歯管の算定と同時に文書提供加算10点を算定することをお勧めします。

Q3　歯管の文書様式は、口腔機能管理料や小児口腔機能管理料、歯周病安定期治療、歯周病重症化予防治療の算定時にも使えるのか。

A3　その通りです。

◆『個別指導（歯科）における主な指摘事項』より抜粋（11）◆

※近畿厚生局HPに令和2年度分が掲載されていますのでご確認ください。

〈手　術〉

（1）抜歯手術
１．抜歯手術（難抜歯加算または埋伏歯）における症状、所見、手術内容または術後経過について、診療録に記載していないまたは診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
《難抜歯加算》
１．歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対する骨の開さく、または歯根分離術等に該当していない場合に、算定できない難抜歯加算を算定している例が認められたので改めること。
《埋伏歯》
１．骨性の完全埋伏歯または歯冠部が3分の2以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当していない場合に、算定できない抜歯手術「4埋伏歯」を算定している例が認められたので改めること。
（2）歯根嚢胞摘出手術
１．歯根嚢胞摘出手術における症状、所見、手術内容および術後経過について、診療録に記載していない例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
２．歯根嚢胞の大きさが歯冠大に満たない場合に、算定できない歯根嚢胞摘出手術（「1歯冠大のもの」）を算定している例が認められたので改めること。