兵庫県保険医協会

　近畿厚生局（兵庫事務所）に指導の事務が移管して以降、指導の実施件数が増え、実施が遅れがちであった新規指定の医療機関に対する個別指導も、開業地域による相違はあるものの、おおむね指定から半年経過後で実施されるようになってきています。
　個別指導はもちろん、新規指導でもカルテの記載不備等がある場合は返還を求められることになりますの
で、指導に毅然と対応するためにも、療養担当規則や点数表の通知に基づいて、日常的に診療内容やカル
テ記載に留意することが重要です。
　協会が近畿厚生局に対し開示請求をして交付された文書から、昨年度の「（新規）個別指導」において指
摘された主な事項を掲載します。

１．診療録にかかる事項
・診療録第１号（１）－３様式（編注：点数集計欄）が不備であるので整備すること。
・３号様式についても記載すること。
・自費診療と保険診療の診療録を分けること。
・診療録の記載の充実に努めていない例が認められた。（主訴・所見・症状・治療内容等）
・診療録を更新する際、既往歴・病歴等が転記されていない。
・症状名を傷病名にしている。
・診療録の初診日とレセプトの初診日が相違している。
・転帰が記載されていない。
・湿疹については、部位を記載すること。
・同じ病態の病名が記載されている。
・病名が過多となっているので整理すること。
・傷病名の「妊娠」は、保険診療では認められない。
・傷病名が長期になっているものについて整理すること。
・複数の医師が診察した場合は、診療録に署名または記名押印を行い責任の所在を明確にしておくこと。

（続く）