兵庫県保険医協会

　指導・監査業務が近畿厚生局に移管されて以後、新規指定後の個別指導においても、カルテ記載の不備等を理由に診療報酬の返還が求められるようになっている。
　診療報酬算定のカルテ記載が要件にされている項目は100を超えるが、その中で最もよく指摘されている項目が、「特定疾患療養管理料」にかかる「管理内容の要点」の記載である。「要点記載が乏しい」とされた場合には改善報告を行うことで済むが、記載がないとみなされた場合には返還を求められる。
　在宅医療に関しても、訪問診療料を算定している場合は「訪問診療の計画及び診療内容の要点」、在宅時医学総合管理料の場合は「在宅療養計画及び説明の要点等」を記載することとされており、特に在宅医療点数に関する項目に関して記載不備で返還を求められた場合には高額になることも多い。
　カルテ記載に関しては、医師法で「医師は遅滞なく診療に属する事項を診療録に記載しなければならない」とされ、療養担当規則でも「保険医は患者の診療を行った場合には遅滞なく様式第１号又はこれに準ずる様式の診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない」とされている。
　指導時には対象患者のカルテの持参が求められるが、電子カルテの場合は更新履歴が記載されたものになっているため、指導の実施通知が届いてから慌てることのないよう、日頃からカルテ整備に心がけることが重要である。
　個別指導の通知が届いたら保険医協会に気軽に相談いただきたい。