兵庫県保険医協会

２．診療内容に係る事項
（検査）
・検査は患者個々の症状・所見に応じて検査の項目を適切に選択し、段階をふみ、セット検査を漫然と反復することなく、適切に行うよう注意すること。また、検査結果を適宜評価し診療録にその要点を記載して治療に反映すること
・検査は個々の患者の症状・所見に応じて検査の項目を適切に選択して実施し、連月や頻回の検査については、特にその必要性について診療録に記載すること
・検査の結果について、診療録に記載（結果記録票の貼付）されていない例が認められたので改めること
・腫瘍マーカー検査の実施にあたっては、腫瘍の疑いが明確な患者に行うよう留意すること

（画像診断）
・他医撮影の写真診断、コンピューター断層撮影診断の算定について、他医の保険医療機関の名称を診療録に記載すること

（投薬・注射）
・投薬・注射における薬剤の使用にあたっては、適時治療効果の判定を行い漫然と投与することのないよう注意すること
・投薬・注射における薬剤の使用にあたっては、適応・用法・用量等の薬事法承諾事項を遵守すること
・薬剤の処方にあたっては、医薬品名・規格単位・用法および用量を的確に診療録に記載すること
・ビタミン剤の投与について、当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療録および診療報酬明細書に記載しなければならないことに留意すること
・薬剤の処方については、安全性について十分考慮して投薬すること
・同一患者に、同一日に、一部の薬剤を院内投薬し、他の薬剤を院外処方せんにより投薬することは、原則として認められないので改めること
・注射については、使用した注射液（オルガドロン注射液）の適用となる傷病名に留意すること

（リハビリテーション）
・疾患別リハビリテーション料の算定について、リハビリテーション開始前の診察の所見等について診療録に必ず記載すること
・リハビリテーション総合実施計画書の内容を患者等に説明を行った場合、説明者は必ず実施計画書に署名を行うこと

（処置・手術）
・皮膚科軟膏処置については、包帯等で被覆すべき創傷面の広さ、または軟膏処置を行うべき広さを診療録に適切に記載すること
・手術の実施にあたっては、患者から同意書を徴すること

３．診療報酬請求に係る事項
（医学管理等）
・特定疾患療養管理料の算定について、診療録に管理内容の要点記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・特定疾患療養管理料は、厚生労働大臣の定める疾患を主病とする患者に対して、治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、管理内容の要点を記載した場合に算定できるものであることに留意すること
・ニコチン依存管理料の算定について、診療録に治療管理の要点記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・診療情報提供料（Ⅰ）の算定について、診療情報提供書に日付が記載されていない例が認められたので必ず記載すること
・診療情報提供料（Ⅰ）の算定について、実際に患者に対して交付したことが分かるようにすること
・薬剤情報提供料の算定について、診療録に薬剤情報を提供した旨を明確に記載すること
・乳幼児育児栄養指導料の算定について、診療録に指導の要点記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・高度難聴指導管理料の算定について、診療録に指導内容の要点記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・皮膚科特定疾患指導管理料の算定について、対象疾患を誤って診療録に記載している例が見受けられたので留意すること
・がん性疼痛緩和指導管理料の算定について、診療録に治療計画および指導内容の要点記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・外来栄養食事指導料の算定について、診療録に管理栄養士への指示事項および指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので充実を図ること

（在宅）
・往診料の算定について、在宅患者訪問診療料を算定している患者に対して往診を行った場合は、その理由等を診療録に記載すること
・夜間往診について、診療録に往診の理由等の記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・在宅患者訪問診療料の診療時間加算について、患家における診療時間が１時間を超えた根拠を明確にしておくこと
・在宅自己注射指導管理料の算定においては、診療録に指導内容の要点を明確に記載すること。記載の乏しい例が見受けられたので記載内容等の充実を図ること
・血糖自己測定器加算の算定にあたっては、血糖自己測定の回数の根拠を診療録に記載し明確にすること
・在宅酸素療法指導管理料においては、対象となる患者かどうか適正に判断したうえで算定すること

（精神科専門療法）
・通院・在宅精神療法の算定について、診療録に当該診療の要点および要した時間の記載の乏しい例が認められたので記載内容の充実を図ること
・通院・在宅精神療法の算定においては、対象精神疾患が定められていることに留意すること

（処置・手術）
・処置料の算定においては、診療録に処置内容を記載するなどにより、算定要件を満たしていることを明確にすること
・処置料の算定においては、診療録に処置の内容等を具体的に記載すること
（次号につづく）